53岁女性,以前和爱人开个小蛋糕店,小日子过得很温馨。3年前突然出现周身疼痛,包括双膝、肩臂部、双手、腰背疼痛,僵硬,怕风严重。双膝疼痛有其严重,只能行走5米,就会因为疼痛剧烈而无法忍受,常常悲伤欲哭,失眠健忘。到处寻医问药,均无效。因为已经卧床3年,来看病的时候轮椅推着,病人及家属担心永远残疾,最大的心愿就是能够恢复行走。经过诊断,她患的就是纤维肌痛综合征,给予中西医结合治疗1月,患者行走完全恢复正常,和常人基本无异,家人和邻居觉得惊讶,仿佛梦境,完全不用轮椅和拐杖,1月复诊的时候先和爱人去了趟天安门玩耍,可见病情缓解之好。纤维肌痛综合征是一种严重被漏诊的疾病,有报道风湿病患者中有20%合并纤维肌痛综合征,可见其患病率之高。如果能够及时诊断与积极治疗,人间又能增添多少欢声笑语!
痛风是因为尿酸升高所致,痛风必须降尿酸,但合理地降尿酸很重要,我们需要知道:1.尿酸是好东西尿酸在所有动物中均有,但人类的尿酸水平更高,这可能在一定程度上促进了人类的进化,是好东西。它能够促进机体对微生物产生更强大的免疫能力,预防感染;可以抗氧化,对提高人类寿命有一定作用;促进大脑发育,提高人类的智力。因此,尿酸本为好东西,水平不宜过低。2.尿酸过高有很多不好,过犹不及尿酸过高不好,直接导致痛风,还可以引起脑梗塞、心肌梗死、高脂血症、高血压、糖尿病。尿酸一定要降到合理的水平,大概来说,单纯高尿酸血症的患者,一般不要超过540umol/l,痛风如果没有痛风石,一般低于360umol/l即可,痛风有痛风石要低于300umol/l;尿酸不宜过低,一般不低于240umol/l。3.尿酸降低首先要靠自己痛风患者降尿酸首先要靠自己,我在前文讲过,要控制高嘌呤饮食,要减轻体重,要多喝水,避免剧烈运动等,如果这些办法都不行,就需要依靠药物。因为药物有很多副作用,因此,降尿酸最好是通过自身生活方式干预来调节。4.高尿酸患者往往是痰湿体质我们经常看到,高尿酸或痛风人群往往体重偏胖,或伴有高血脂,这其实都是痰湿体质的体现,因为中医来看,尿酸或血脂过高,都是体内水湿不运,聚而成为痰湿。体质大多和先天禀赋有关,痰湿体质也不例外,痰湿体质的成因,主要在三方面,一者长期嗜食肥甘厚味,或者饮酒,这些都容易生痰生湿,二者脾胃是人体的小蒸炉,可以运化水谷精微,脾胃先天不足,水谷精微不能运化,成为痰湿,三者肾脏是人体元阴元阳所藏之所,若先天肾亏,不能蒸腾水液气化,也能生痰湿。5.高尿酸的控制,既要合理调整尿酸水平,也要调理体质因此可以看出,要想尿酸水平合理,如果单单依靠服用降尿酸药物,可能终生都需要服用药物,甚至还不能达到很好效果,如果采用调理体质的办法,驱除痰湿,就可能从根源治疗,甚至停用降尿酸药物。
痛风是因为血尿酸升高引起的一种风湿病,许多患者苦恼于长期吃药的药物毒副作用。其实痛风是可以停药的,只需要血尿酸达标就可以停药。在这里讲几条痛风停药的原则和技巧: 1.如果是初患痛风,或者仅是高尿酸血症,目标是血尿酸达到正常;如果是反复发作的人,血尿酸的指标应该比正常值再降低1/7,如果是有多发痛风石,则应该更低,一切的核心就是达标!有些朋友,可以用饮食、生活方式改变和中药治疗等方式,暂时不用降尿酸药。 2.饮食并不是说要苦行僧的生活,而是要以低嘌呤饮食为主,偶尔吃点海鲜,喝点啤酒,也是可以的,只要尿酸平时是达标的。 3.如果是体胖者,恭喜,您有很大的机会不用吃药就能尿酸达标,只需要减轻体重,因为体重少了,身体代谢产生的尿酸就会明显减少。 4.喝水,多喝水,喝4000ml水。重要的事说3遍。 5.我们还有绝招,就是中药治疗。痛风中医认为和体质有关,痛风以痰湿体质为主,一切以湿浊为中心。如果是发作期,要清热化湿,如果是缓解期,要调理体质,发挥脾和肾温化水湿的功能,健运脾胃,温肾助阳,化痰祛湿。湿浊没了。尿酸就会降低,痛风就难以发起来了。 总之,痛风的核心是达标,达标的方法有很多。我们不一定要吃西药,或者仅仅在严重的时候才吃西药。痛风是可以停药的。
患者为62岁男性,年轻时就嗜好饮酒,20年前饮酒后出现双侧第一跖趾关节肿胀、疼痛,诊断为“痛风性关节炎”,15年前出现双侧髋关节疼痛,诊断为“双侧股骨头坏死”,间断服用降尿酸治疗,但未规律服药。现在双髋、双膝、双手关节疼痛,活动明显受限,双手、双膝关节多发痛风石,生活质量降低明显。我院查血尿酸606umol/l,肌酐清除率44ml/min,24小时尿蛋白定量0.05g,尿常规:红细胞6.3/HPF。患者因为长期饮酒,又不规律用药,导致痛风反复发作,多发痛风石,慢性肾功能不全,股骨头坏死。饮酒需要高度警惕股骨头坏死的风险。在中国,每年大约有4-5万人新发股骨头坏死,按发病原因分为创伤后股骨头坏死和非创伤性股骨头坏死,而后者90%是因为糖皮质激素应用和酗酒,酗酒占非创伤性股骨头坏死的一半。饮酒一般导致两侧股骨头都坏死,从饮酒到发生骨坏死最短者5年,长者10~20年或更长时间,饮酒量也不一定,有很多仅少量饮酒就可发生股骨头坏死。该患者因为嗜酒,导致股骨头坏死和肾功能不全,确实应该引以为戒。
患者22岁男性, 2年前出现腰部僵硬疼痛,隐匿起病,夜间加重,活动后缓解,当地医院诊断为“强直性脊柱炎”,给予柳氮磺吡啶1.0 bid治疗至今,治疗效果不佳,进展快,1年前出现驼背,颈椎、双髋关节活动受限,加用非甾体抗炎药治疗,颈部、左髋关节活动受限逐渐加重,入我院时颈部强直,双髋关节疼痛著,双大腿不能并拢,晨僵超过1小时。既往史、家族史、个人史:母亲有驼背病史。查体:颈部、髋部活动明显受限,步态异常,枕墙距:4cm,颌柄距:3cm,指地距:35cm,胸廓活动度:2cm,Schober试验:6cm。入院检查:ESR 77mm/h,CRP 80.5mg/l, HLA-B*27亚型:B*2704(+),B*2705 (+),抗核抗体谱正常,胸部CT:T11上缘终板凹陷,MRI:双侧骶髂关节、股骨头、髋臼和大转子部位STIR相明显骨髓水肿,T1相明显脂肪沉积。诊断为强直性脊柱炎,ASDAS 4.3分,为重度活动,mSASSS评分75分,予益赛普25mg,每周两次皮下注射,柳氮磺吡啶肠溶片1.0,每天两次,用药2周后症状明显改善,用药6月后疼痛、晨僵消失,步态正常,血沉、CRP正常。讨论: 强直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis, AS)发病与HLA-B27相关[1],HLA-B27是一个高度多态性基因,以B*2704和B*2705亚型最为多见,文献中未发现HLA-B*2704和B*2705双阳性的患者。 该病例HLA-B*2 704和B*2 705亚型双阳性罕见,表现为急进性进展,重度疾病活动度,严重脊柱骨化和髋关节病变,预后极差。其机制可能与HLA-B27异常折叠导致韧带内间充质干细胞活化而致骨化[2],HLA-B27异常表达改变肠道菌群,加重炎症[3],B*2 704和B*2 705双阳性导致炎症和骨化更重。该患者2年就出现严重功能障碍,重度活动,长期服用柳氮磺吡啶和非甾体抗炎药无效。该患者采用益赛普治疗2周后炎症和功能障碍均迅速改善,半年后患者病情达到缓解状态,提示益赛普对此类患者治疗有效。文献参考:[1] Ward M M, Deodhar A, Gensler L S, et al. 2019 Update of the American College of Rheumatology/Spondylitis Association of America/Spondyloarthritis Research and Treatment Network Recommendations for the Treatment of Ankylosing Spondylitis and Nonradiographic Axial Spondyloarthritis[J]. Arthritis Rheumatol,2019,71(10):1599~1613.[2] Clarke J. HLA-B27-related pathway mediates syndesmophyte formation in AS[J]. Nat Rev Rheumatol,2020,16(1):3.[3] Asquith M, Sternes P R, Costello M E, et al. HLA Alleles Associated With Risk of Ankylosing Spondylitis and Rheumatoid Arthritis Influence the Gut Microbiome[J]. Arthritis Rheumatol,2019,71(10):1642~1650.
干燥综合征(Sjgren's syndrome,SS)是一种以淋巴细胞浸润增殖为主要特征的慢性炎症性自身免疫病,可出现多器官、多系统损害。其特征性改变为泪腺和唾液腺等外分泌腺功能减退,引起口干、 眼干,同时还可累及肺、肾脏、甲状腺等出现疲劳、疼痛及关节炎等症状。 正确评估SS涎腺病变,对于SS的诊断、病情评估,都有重要的意义。目前临床常用的涎腺检查方法有唇腺活检、涎腺同位素检查、X线腮腺造影等,这些方法临床操作不便,甚至有创,患者接受度较低,且不利于长期随访检测,此外,一些基层医院无法开展这些检测项目。近年来,涎腺超声(salivary gland ultrasonography , SGU)检查因为费用低、无创、无辐射、操作方便等优势,被应用于SS诊断及病情评估。已有研究表明,SGU对SS诊断的敏感性与特异性不低于、甚至高于唇腺活检、腮腺造影、腮腺核素等传统检查方法。1.涎腺超声在干燥综合征诊治中的作用 正常涎腺超声表现为回声强度与甲状腺相似的实性组织,但回声高于邻近肌肉,内部回声均匀,其内偶见单个淋巴结。国内外研究表明,涎腺超声的特征性表现是腺体回声不均及存在低回声区,超声表现异常甚至可先于口干症状出现。SGU在SS中有多种作用。首先,SGU有助于提高SS诊断的敏感性和特异性。Theander Elke等[1]通过研究纳入105例原发性SS患者和57例非SS患者对照,采用简化SGU计分法评估,由0分-3分依次为0:正常,1:轻度(可疑),2:中度(多处原形低回声),3:重度(很多或融合低回声改变)。结果52%的原发性SS患者和1例对照组(1.8%)出现特征性低回声病变(评分2或3)。SGU异常对原发性SS的特异性和阳性预测值均为98%,敏感性为52%,SGU对原发性SS具有高度特异性。其次,SGU有助于发现SS合并淋巴瘤。Theande[1]用SGU观察了162例原发或继发SS,发现6例淋巴瘤,其中3例为新发者,3例为既往诊断者。此外,SGU还可以用于SS治疗的疗效评估,Fisher BA等[2]为了评估美罗华治疗原发性干燥综合征的疗效,共入组52名患者,其中26名患者使用药物治疗,26名安慰剂治疗,在治疗第16、48周时分别进行涎腺超声检查,并根据高回声团块、均一性、边界、腺体受累、低回声区域大小五个方面进行评估。结果显示,经美罗华治疗16周和48周的超声积分比安慰剂组都降低1.2分,其中对评分结果影响最大是边界,其次是均一性,结果提示, SGU可以客观的反映涎腺的变化,用于SS治疗的疗效评估。 总之,SGU有着简便易行、无创安全等优点,未来有望成为诊断 SS 的新检查手段在国内外广泛推广。2.涎腺超声操作规范 OMERACT超声合作组是由来自14个国家的25位富有超声经验的风湿科专家组成,在循证医学证据和专家意见的基础上进行投票后达成以下共识,形成了涎腺超声规范[3]。(1)正常涎腺超声表现 正常腺腮实质超声回声均一(与邻近肌肉相比),与表层组织分界清晰。回声与正常甲状腺实质回声相当。OMERACT超声合作组推荐的规范中指出,腮腺实质的正常组分: ①正常(不扩张)的外泌导管(Stensen导管)不可见,偶见于消瘦的个体。②腮腺的血管为颈外动脉和下颌后静脉,灰阶下有时可见。③颈外动脉和下颌后静脉把腮腺分为浅叶和深叶。这些血管可作为识别两叶间的标志。④较大的浅叶清楚可见,可包含典型的椭圆形淋巴结,一个位于腺体的上极,和(或)另一个在中间,和(或)另一个在腺体的下极。⑤较小的深叶可能评价困难,取决于腺体的回声;正常颌下腺实质表现为回声均一(与邻近肌肉相比),与表层组织分界清晰。颌下腺回声的颗粒感通常比腮腺和正常甲状腺实质更细腻。颌下腺实质的正常组分: ①正常(不扩张)的分泌导管(Wharton导管)不可见,偶见于消瘦的个体。②颌下腺的血管为起自颈外动脉的面动脉和面静脉,面动脉穿行于实质,灰阶下探头施压勿过大时通常可见。③面静脉穿行于颌下腺的前上部分,有时可见。④正常情况下,颌下腺的淋巴结通常位于腺体外的前方而非内部。(2)涎腺超声标准扫查流程 腮腺必须同时经长轴和横断面扫查,横断面扫查时,探头垂直于下颌骨,可利用下颌升支和颞下颌关节髁突作为定位标志。长轴扫查时,探头平行于下颌升支;颌下腺扫查可在颌下三角的后部进行长轴和横断面的扫查,颌下三角的边界由二腹肌的前腹、后腹和下颌骨体部构成,可利用二腹肌的后腹作为定位标志。某些个体中,颌下腺可与腮腺相连。(3)SS涎腺超声异常的定义及半定量分级方法 SS中腮腺和颌下腺的异常病变定义为:局限或弥漫的无/低回声灶(是否将高回声分隔带纳入基本病变未能达成共识)。新的分级方法将SS患者中腮腺和颌下腺的病变按0~3的半定量分级系统进行评定。0级,正常实质;1级:轻微病变:轻度回声不均,没有无/低回声区;2级:中度病变:中度回声不均,有局灶的无低回声区;3级:重度病变:弥漫的回声不均,整个腺体表面均为无/低回声区。如果无法按半定量分级,可定性(有/无)评估脂肪化或纤维化病变。脂肪化回声定义为1级病变(轻微),纤维化回声定义为3级病变(重度)。 总之,涎腺超声能够提高SS诊断的敏感性和特异性,敏感发现SS合并的淋巴瘤,适用于疗效监测。目前OMERACT超声合作组已经制订了SS涎腺超声检查规范,以及异常病变的定义和半定量分级标准,适宜于临床采纳。文献参考:[1] Theander E, Mandl T. Primary Sjgren's syndrome: diagnostic and prognostic value of salivary gland ultrasonography using a simplified scoring system. Arthritis Care Res (Hoboken). 2014;66(7):1102-1107.[2]Fisher BA, Everett CC, Rout J, et al. Effect of rituximab on a salivary gland ultrasound score in primary Sjgren's syndrome: results of the TRACTISS randomised double-blind multicentre substudy. Ann Rheum Dis. 2018;77(3):412-416.[3] Jousse-Joulin S, D'Agostino MA, Nicolas C, et al. Video clip assessment of a salivary gland ultrasound scoring system in Sjgren's syndrome using consensual definitions: an OMERACT ultrasound working group reliability exercise. Ann Rheum Dis. 2019;78(7):967-973.
类风湿关节炎(RA)以关节滑膜炎、骨质破坏为特点,病情缠绵反复,影响工作、生活,发病10年丧失工作能力超过50%。有一类RA,我们称之为“难治性RA”(Refractory Rheumatoid Arthritis, RRA),治疗后效果不佳,关节炎反复发作。一、类风湿关节炎难治原因包括:1.反复感受风寒湿邪,病情反复迁延;2.家族遗传,病情往往难治;3.合并各种并发症,顾此失彼,确实难治;4.药物副作用多;5.药物昂贵,不忍直视;6.药物疗效不佳,或越用效果越差,真真难治;以上诸条,实属难治,但是有些类风湿关节炎,虽病情迁延难治,反复发作,但如若认真分析原因,从以下几条着手,可变难治为易治:1.用药是否足量:目前传统的抗RA治疗,有很多药物,首选甲氨蝶呤,但是目前存在甲氨蝶呤用药量不足的问题,该药可用到20mg-25mg,每周一次,有的医生只用到5mg 每周一次,效果好不了;再比如常用的柳氮磺吡啶,每天可以用到3g,有人只用到1g,效果肯定欠佳。2.是否联合用药:如果单药效果不好,可联合用药,甲氨蝶呤可联合柳氮磺吡啶、硫酸羟氯喹、雷公藤多甙、艾拉莫得、昆仙胶囊、痹祺胶囊等,一药不行,联合用药,效果又当不同。3.精准治疗,预防副作用:以甲氨蝶呤为例,患者个体的药物转运酶基因ABCB1突变、二氢叶酸还原酶基因突变等,都会影响药物代谢,进而可能出现毒副反应,应当在用药之前进行基因检测,和(或)用药之后反复观察各种副作用,减少副作用的发生;来氟米特也有耐药基因的检测,提前检测,防患未然。4.关注耐药,及早预防:药物都会有耐药性,甲氨蝶呤可以出现30%-50%的耐药率;单抗类肿瘤坏死因子拮抗剂,3个月就可出现耐药性,用药12月,出现耐药可达30%。,耐药的表现为开始有效,逐渐效减或无效,此时应当加大药物剂量,生物制剂类要联合甲氨蝶呤减少耐药性,若到达最大剂量仍然耐药,要果断换药,不能墨守成规。5.及时升级为生物制剂,凑合不得:如果常规抗RA治疗无效(指足量、多药联合、治疗6个月时间仍然不达标),应该升级为生物制剂治疗,如若不然,采用增加传统药物的办法,即使治疗1年以上,达到目标者仅占7%-10%。该升级时要果断,以免关节破坏、功能障碍,终身遗憾。若因为医生原因不能及时升级,则庸医必矣。6.生物制剂90%以上有效:生物制剂抗RA药物,大致分为两类,及抗细胞因子靶向药物(肿瘤坏死因子拮抗剂和白介素6拮抗剂)和细胞靶向药物(阿巴西普和美罗华),这些药物的作用机制各异。研究表明,传统抗RA药物无效,用生物制剂有60%患者有效,无效的患者,换用第二种生物制剂,仍然有60%以上有效。单纯从抑制关节炎的角度说,用传统药物及生物制剂,大约只有10%的患者可能效果不佳,医生要看看自己的患者中,效果不佳的有多少,分析一下原因。7.区分炎症与骨结构破坏的区别:目前RA药物以抗炎为主,但是有些RA患者的痛苦,原因不是炎症,而是骨结构破坏。医患要认真识别,不能抱着错误的目标过度治疗,徒徒增加费用和风险。8.发挥中医药特色,中西并重:中医药治疗RA,有多靶点、副作用小的特点,如补肾壮骨药可以改善骨破坏,清热解毒药物能抗炎,调和脾胃药物能抑制肠道炎症……中西并重,有助于提高临床疗效。以上8点,可以帮助部分RA患者变难治为易治。
类风湿关节炎(RA)因为疾病本身免疫失调,或因为长期使用免疫抑制剂,导致免疫功能受损,进而导致肺炎发生率明显升高。风湿免疫病,如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等,是导致免疫功能受损性的原因之一,实体器官移植受者、造血干细胞移植、先天性疾病和艾滋病,以及新型癌症治疗方法,是常见原因。因为肺部感染是免疫功能受损患者的主要感染形式,因此免疫功能受损性肺炎需要格外引起重视。 研究表明,RA患者感染风险比非RA患者高1.7倍,感染住院率高1.8倍,感染的程度更严重,最常见为肺部感染,此外还有尿道感染和皮肤感染,一些特殊部位的感染,如骨髓炎和感染性关节炎,RA患者比非RA患者高10倍。感染是导致RA死亡的最重要原因。 因此,对于RA出现肺部感染,需要注意几个问题: 1.RA免疫功能受损若出现侵袭性感染,大多应住院接受评估; 2.免疫功能受损性感染谱不同于社区获得性肺炎,研究显示,感染谱为:常规细菌37%,真菌14%,病毒15%,耶氏肺孢子菌8%,星状诺卡尔菌7%,结核分枝杆菌1%,混合感染,而社区获得性肺炎以常规细菌和病毒为主; 3.了解感染在社区中的流行病学(如呼吸道病毒、结核病)以及个体经历(如旅行史、性生活史、职业暴露史)通常能提供有帮助的线索; 4.免疫功能受损RA可能因为不能对感染产生充分抗体反应,血清学可能不易检测出来,微生物学检测要采用抗原检测,基于核酸检测,培养,必要时行支气管肺泡灌洗、胸部穿刺等,才能更准确获取致病菌; 5.要区别肺炎是感染所致,还是药物引起的损伤,甲氨蝶呤、青霉胺、金制剂、环磷酰胺等药物都可导致药物性肺炎,引起干咳、发热、呼吸困难以及胸膜炎伴皮疹和血嗜酸性粒细胞增多,胸片通常表现为弥漫性网状浸润; 6.胸片不足以发现肺部病变,CT能更好发现病变,特别要注意与既往的影像学检查结果进行对比; 7.感染所致肺炎应立即开始经验性抗微生物治疗,并积极采用支气管肺泡灌洗、或穿刺等方法,获取特异性微生物学数据来指导治疗; 8.要认真鉴别药物引起的损伤,因为其治疗方法不同,无需使用抗生素,要立即停用药物,积极采用糖皮质激素治疗。
类风湿关节炎(RA)是一种累及关节为主的、致残、致畸性系统性风湿病,在我国大约有500余万人罹患此病,给患者和社会造成沉重负担。 RA患者治疗的目标是降低疾病活动度,以达到疾病缓解、或低疾病活动度为目标,这样可以延缓或阻断疾病进展,最终避免造成关节破坏和畸形。疾病达标无比重要,但也非常困难,调查显示,我国达标率不足20%,而欧美发达国家可以超过50%,因此为每一名RA病友科普达标治疗的概念非常重要。 研究表明,患者发病时肿胀关节越多、压痛关节越多、炎症指标越高、患者自身感受越重,有吸烟习惯等,其疾病活动度越高,达到疾病缓解越难。 一般来说,疾病控制达标后半年可以考虑减药,达标1年以上,可以在医生的共同决策下考虑停药。决策中,如何评估疾病是否缓解非常重要。RA缓解简单评估方法是:炎性疾病活动的主要症状和体征消失。美国风湿病学会制定的RA缓解标准为:以下6条中至少满足5条,持续时间2个月:晨僵时间不超过15分钟;无疲乏感;无关节疼痛;无关节触痛或运动时疼痛;无关节及腱鞘软组织肿胀;血沉<30mm/h(女性)或<20mm/h(男性)。
有很多朋友经常感到身上怕冷,穿衣服总是比别人多,有的时候还经常出汗,白天晚上都出,甚至要湿好几身衣服,有很多还会有关节痛,特别是遇到天气变化的时候关节痛会加重。您知道这是为什么吗? 其实这是风湿科非常常见的病症,引起怕冷,出汗,关节痛的原因有很多,传统中医认为,最常见的原因是营卫不和。 可能您不了解中医,可能不知道什么是营卫,医学解释太复杂,我用通俗的语言来解释一下什么是营卫。 用天人相应的方法看,人的经脉就如大江大河,筋骨相当于山川,脾胃是海洋……那营卫是什么?“卫”起着保护的作用,好比我们的大气层,“营”起着濡养作用,好比我们地下水。营卫作用的重要性不言而喻,营卫不合,就如同没有大气层,地表得不到保护,地球水分就会蒸发掉,地球的温度就不能保存,山川就会枯竭失去活力,在人体就是怕冷,自汗出,关节痛。 在中国传统医学之经典《伤寒杂病论》里,就非常详细的论述:什么是营卫,营卫不合有什么表现,如何用中医方法调和营卫。 如果您有这些表现,可以找中医用调和营卫的方法,很可能会让您体会到什么是幸运的意外。